買保險為求“安心”，但不獲理賠的糾紛屢見不鮮。《星島》比較6間保險公司提供的危疾保險產品，發現各公司對同一疾病的定義皆有差異。以常見的中風為例，部分公司列明排除“因偏頭痛引致的腦部癥狀”，也有公司將“因意外或受傷、感染引起的腦部受損”列為不保事項；同一保險公司新舊產品的危疾定義亦有出入，對舊客戶不利。香港保險業聯會正研究把“危疾”定義標準化，有業內人士坦言，不少市民投保前未仔細了解受保障范圍，期望政府參考“自愿醫保計劃”制訂“自愿危疾保”，讓市民通過規范化的產品，獲得充分的醫療保障。
▲投保人不獲理賠的糾紛時有發生，不少市民在投保前未有仔細了解受保障范圍。
港人近年越加重視健康，對醫療、危疾及人壽保險產品更加關注，惟保險索償爭議時有發生。根據保險投訴局年報（見表一），過去5年，局方每年平均接獲344宗投訴，當中近20%涉及“人壽或危疾”保險；去年69宗個案中，54宗與“危疾”有關。
《星島》比較6間保險公司的危疾產品，各公司涵蓋的危疾數量由數十種至超過一百種不等，普遍包括癌癥、心臟病及中風3大主要危疾，部分更包早期危疾。不過，同樣的疾病在不同公司各有定義。以中風為例，有公司界定為神經功能受損持續最少4周，但不包括“因偏頭痛引致的腦部癥狀”，另一公司規范為病癥持續最少6周，并排除“因意外或受傷、能染引起的腦部受損”，以及“通過影像檢查發現的無癥狀中風”。
此外，多間保險公司把心肌病定義為心肌功能受永久性損害，須達美國紐約心臟病學會心臟功能分級的第4級，即“任何程度的身體活動都會感到困難，休息時也會出現充血性心臟衰竭病徵”，其中1間公司更規定損害需持續最少6個月；有公司則相較寬松，只須達第3級，即“顯著功能受限制，休息時無癥狀”也符合定義。
大部分保險計劃的網上產品介紹冊，只列出受保危疾名稱、賠償額和最多索償次數，對各項危疾的細節定義則隱藏于保單條款內。實際上，不少保險糾紛與危疾定義有關，有從業員解釋，正因各保險公司的定義大不同，“受保人索償時一間賠、一間不賠，容易認為不賠的公司‘呃錢’。”
條款只保障頸動脈“通波仔”
他舉例，市民多以為“通波仔”（血管成形術）屬心臟相關手術，但頸動脈栓塞也會“通波仔”，“有公司聲稱保‘通波仔’，實際只保障于頸動脈進行的，而非心臟，這些條款藏得很深，受保人事后投訴也沒用。”
▲過去5年，保險投訴局平均接獲344宗投訴，當中近20%涉及人壽或危疾保險。
實際上，即使同一間保險公司，其危疾標準也可能因產品新舊有別。《星島》比較上述公司產品時發現，有公司有逾10款產品，將以“通波仔”治理的冠狀動脈疾病標準定為“2條或以上主要冠狀動脈縮窄，狹窄程度最少達60%”，惟近期推出的新產品已放寬至“1條或以上主要冠狀動脈縮窄，狹窄程度最少達50%”。
保險公司會定期檢視并優化危疾的定義，惟有業界人士指，部分公司只在新產品採用較易達成的新定義，而忽略更新舊有產品，令該些保單的條款滯后，“市民10多年前買的保單，若沒有更新條款，等于用多年前的定義來判斷現在的疾病，實際并不公平，尤其過去很多條款更有利于保險公司。”
“更新危疾定義”或存誤導成分
《星島》發現，有公司以“更新危疾定義”為主題推行促銷活動，鼓勵客戶額外購買指定的新保險計劃，以將原有保單同步“升級”至新定義。10Life聯合創辦人及首席精算師倫凱恩認為，相關做法存在誤導成分，“市民可能在投保原有保單后身體狀況有變，但買新產品時保險公司會重新核保，該些變化會被列入已知疾病，不受新保單保障。”
保險業聯會正研究將“危疾”的定義標準化，現時仍處于醫療及核保專家進行技術討論的階段。保聯指，會參考各地市場（包括香港），制訂本地市場適用的危疾定義。保誠保險指出，相信有關做法能提供清晰的基準與框架，明確列出被歸類的危疾種類，增加投保信心。香港保險專業人員總會主席麥順邦也說，不少客人事后詬病保險經紀未有挑選最合適的產品，標準化后更易“解畫”。
保險業監管局歡迎保聯的研究，相信有關措施能提高保單透明度，市民投保時更容易理解保障范圍，作出知情決定，減少索償紛爭。據了解，業界普遍預期，有關研究需時完成，因各公司均希望保聯採用符合其利益的定義，故須參考醫療界的專業專見。香港保險業聯會前主席潘榮輝認為，保聯會先從最基本的危疾，如中風、癌癥和心臟病入手，參考過去個案，并與保險公司商討愿意承受的風險，再延伸至其他細節。
▲保聯盼危疾定義標準化能提高相關產品的透明度。
難以界定“非致命”癌癥
不過，倫凱恩說，即使統一定義，保險公司仍有空間詮釋條款，舉例部分公司將“非致命癌癥”列為不保事項，惟據多位專科醫生所言，實際難以界定何謂“非致命”，“標準化后會否仍有各自的解釋，以及尚未納入標準化的疾病條款等，都需要保監局加強監管。”
按業界人士說法，盡早落實定義標準化，有助市民及早得到保障，下一步期望政府推出“自愿危疾保計劃”，為危疾保險設立“底線”。參考“自愿醫保計劃”的模式，所有產品須獲醫務衛生局認可，不含儲蓄成分，并設有最低保障范圍及賠償金額。其中“標準計劃”的條款和保障劃一，為市民提供基本保障；“靈活計劃”則由各公司按市場需求設計，除了必須包括的基本保障，還可附加其他保障。
保泰（Bowtie）保險產品業務總監曾梓銘指出，儲蓄型保險的最大陷阱，在于投保人購買的保額往往不足，“一般建議投保等同3年收入的危疾保額，因不幸患上危疾需無薪休養，保單的賠償金能提供財務支援。”他坦言，購買上述保額的儲蓄型危疾保險是“天價”，不少人因而將貨就價，投保較低保額，“自愿危疾保有望填補相關保障缺口，若能扣稅，相信會更吸引市民。”
醫務衛生局指，政府須考慮危疾保險能否達致自愿醫保的政策目標，目前市場上的危疾保險一般提供不限用途的一筆過現金賠償，未必用于住院治療，亦不一定能減輕公營醫療系統的壓力。局方指，會于自愿醫保市場發展成熟后，進一步檢視計劃的未來路向，并會繼續留意危疾保險及其他與醫療保險相關的產品發展。
內地英國新加坡領先一步 定期更新承保范圍
內地、英國和新加坡等地，早已制訂“危疾”定義的標準化，并定期檢討和更新。
以內地為例，2020年在中國銀行保險監督管理委員會指導下，將必保的危疾種類由25種增至28種，并建立“輕癥”的分級體系及賠付上限，例如“輕度惡性腫瘤”及“輕度腦中風后遺癥”，最多可獲危疾保額30%的賠償。
至于英國，當地危疾保險協會去年擴大了亞爾茲默氏病的承保范圍，將原本不保障的“其他類型的癡呆”納入保障，并將定義從“永久喪失記憶、判斷、理解和表達思想的能力”，修改為“具特定嚴重程度的認知功能逐步惡化”。
新加坡人壽保險協會則界定37種常見危疾的定義，是香港保險公司參考的標準之一。當中條款細緻，如就心臟瓣膜的修補與置換，由2014年的“心臟瓣膜手術”，至2019年的“心臟瓣膜開胸手術”，今年更新為“心臟瓣膜直視手術”，排除了通過內視鏡、微創或導管手術進行的手術和操作。
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